Osteotomía extensora femoral distal como tratamiento de la rodilla en flexión en PCI

En un niño con parálisis cerebral  el principal problema  corresponde directamente a la lesión neurológica, pobre selectividad  distal, alteraciones  en el  control motor y en  el equilibrio. Estas anomalías interfieren en la postura y la locomoción. Antes de la adolescencia, período de  crecimiento acelerado, la relación potencia (provista por músculos)-masa (peso del paciente)  es lo suficientemente grande y por eso puede compensar y mantener una postura erecta utilizando sólo los extensores de cadera y rodilla.

Sin embargo, la masa corporal aumenta mucho más rápidamente que la  fuerza muscular y la relación de poder cae precipitadamente. En consecuencia, la fuerza de reacción del suelo se hace cada vez mas posterior a la rodilla  y los extensores de la cadera y la rodilla no podrán mantener  el beneficio del acople flexión plantar y extensión de la rodilla, y será insuficiente para evitar el colapso, creándose una disfunción del brazo de palanca de tipo posicional.

Una vez que este umbral es cruzado, la marcha agazapada aumenta rápidamente al igual que la presión sobre el mecanismo extensor de la   rodilla. Con el tiempo, el estrés en el mecanismo patelar causa excesivo alargamiento del tendón rotuliano, condromalacia , insuficiencia del mecanismo extensor, entesopatías   y patela alta en casi todos los pacientes. Lo que tiende a producir fallo mecánico e  impide al paciente deambular.

Un patrón agazapado usualmente incluyen pérdida del rango de movilidad de la  rodilla bilateral, acortamiento del  psoas, con ineficacia del cuádriceps, acortamiento de isquiotibiales y sobrealargamiento o insuficiencia del soleo.  En el corto plazo el paciente desarrolla una contractura  articular de la rodilla en flexión, con mala orientación articular

El tratamiento Tradicional aborda el acortamiento muscular, pero no la insuficiencia muscular o los problemas de alineación y orientación del miembro.

A continuación se describe  la osteotomía extensora  femoral distal utilizando sistema de fijación interna con placa LCP en paciente con marcha agazapada.

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RESUMEN DEL CASO

Paciente masculino de 18 años de edad portador de diplejía espástica, se evalúa por presentar marcha asistida en flexión de rodillas y caderas, con intrarrotación a predominio de miembro inferior izquierdo, además paciente presenta dorsiflexión de ambos tobillos durante la fase de apoyo, por debilidad intrínseca de flexores plantares, deformidades adquiridas durante el crecimiento.

Diagnóstico: Disfunción motora subtipo diplejía espástica Marcha agazapada

Paciente es intervenido quirúrgicamente en dos oportunidades  previas donde se le realizan procedimientos a nivel de caderas Osteotomía desrrotadora  y aponeurectomía en gemelos, transferencia de recto anterior a sartorio y semitendinoso a aductor mayor.

Al examen físico : Thomas +, Eli-Duncan -, rotación de cadera izq:  Int. 70ª y ext. 35ª, cadera derecha simétrica. Ángulo poplíteo: 35º Der. 45º izq.

Por persistencia de marcha agazapada se decide realizar osteotomía extensora femoral distal  +  fijación con placa LCP bilateral,   complementaria al protocolo del tratamiento de la rodilla en flexión.

Objetivo de la Cirugía: Se realiza una cirugía asociada en los pacientes con marcha agazapada para mejorar el acople flexión plantar – extensión de rodilla.

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DISCUSIÓN:

Paciente con 3 meses post-operatorio, presentando marcha dependiente con andadera, estable, mejoría clínica de patrón flexor de rodillas, ángulo poplíteo de 20º.

A nivel mundial se observa que donde se realizan este tipo de cirugía  ( Center for Gait and Motion Analysis, Gillette Children’s Specialty Healthcare, SP Paul, Minesota),  la tendencia es la realización de este procedimiento solo o combinado con descenso del tendón rotuliano dependiendo de la existencia  de patela, en nuestro centro se  realizan procedimientos bilaterales evitando hospitalizaciones sucesivas, mejorando el  tiempo de rehabilitación y  disminuyendo costos.

Actualmente paciente en fases de rehabilitación y con mejoría franca de los prerrequisitos de la marcha.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Gage JR. The Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. Mac Keith Press 2004 pág 382-396

2.-Jean L. Stout, PT, MS1, James R. Gage, MD1, Michael H. Schwartz, PhD1 and Tom F. Novacheck, MD1 Distal Femoral Extension Osteotomy and Patellar Tendon Advancement to Treat Persistent Crouch Gait in Cerebral Palsy; The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2008;90:2470-2484.

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