EFECTO DE LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN EL PIE EQUINO VARO ESPÁSTICO. EXPERIENCIA DEL HOSPITAL ORTOPÉDICO INFANTIL

La parálisis cerebral afecta a 2-3 niños de cada 1000 nacimientos. Aproximadamente el 70-80% de estos niños tienen espasticidad muscular . Cuando están involucrados los músculos de la cara posterior de la pierna produce un pie equino varo y deteriora la habilidad de estos niños para la marcha.

La toxina Botulínica tipo A se deriva del Clostridium botulinum. Es un neurotoxina con alta afinidad y especificidad para acoplarse a la membrana pre-sináptica de las neuronas colinérgicas, previniendo la descarga de acetilcolina en la hendidura sináptica. El bloqueo a múltiples niveles con la toxina Botulínica tipo A sobre el  músculo produce una denervación química del mismo, dependiente de la dosis. Los nuevos brotes terminales del nervio, presentan un proceso reversible, pero el efecto clínico continúa entre 12 y 16 semanas. El tratamiento es muy eficaz en los pacientes con contracturas dinámicas. Los efectos colaterales son poco frecuentes pero el paciente pude presentar dolor local, debilidad muscular generalizada hasta problemas de deglución y respiratorios. El uso de la toxina Botulínica tipo A reduce la hipertonía muscular  y  ha demostrado ser una herramienta útil para la terapia física, uso de ortesis tipo AFO y preparación para la cirugía ortopédica.

La toxina Botulínica tipo A (BOTOX®) es elaborada por el laboratorio Allergan en Irwine (USA), cada vial contiene 100 UDS. con una carga proteica 4.8 ng. y Albúmina humana 0.5 mg., peso molecular: 900 Kd. Con validez hasta 24 meses y esta aprobada por la FDA.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del Hospital Ortopédico Infantil en la utilización de toxina Botulínica tipa A (BOTOX®) en los pacientes con parálisis cerebral infantil que presentan deformidad con pie equino varo debido a la espasticidad, con la finalidad de facilitar la rehabilitación y el uso de ortesis, para mejorar el  patrón de marcha y postponer o evitar cirugías correctivas e incentivar una línea de investigación sobre los efectos de este medicamento en los pacientes con disfunción motora.

MATERIALES

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo de los pacientes a quien se les colocó BOTOX® como parte del tratamiento para pie equino varo en parálisis cerebral Infantil durante Enero y Marzo de 2008, que presentaban al examen físico hiperactividad del tríceps sural y tono muscular 2/4 según la escala de espasticidad de Ashworth modificada (tabla 1) con contracturas dinámicas no estructuradas.

La forma de preparación del BOTOX® se realizó de la siguiente manera:

  • Se mantuvo en cadena de frió hasta 30 minutos antes de su aplicación y reconstituido con solución salina, en inyectadora de 1 y 5 cc
  • No se debe batir el vial.

Para determinar la cantidad de unidades a utilizar por pacientes se utiliza las siguientes reglas:

2-8 Uds./Kg. dosis óptima. Máximo 25-30 Uds./Kg. Máximo 500 Uds.

< 50 Uds. por punto.

<100 Uds. por músculo.

<500 Uds. por paciente

Por lo antes expuesto, se colocó un promedio de 15 UDS de BOTOX® por grupo muscular, bajo sedación profunda. Dicho procedimiento es ambulatorio y se realiza el primer control a las 3 semanas, evaluando nuevamente el grado de espasticidad y la marcha con y sin ortesis.

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RESULTADOS

Se revisaron un total de 25 historias, a los que se le administró por primera vez toxina Botulínica tipo A (BOTOX®).  

La muestra esta constituida por 25 pacientes de los cuales 15 (60%) son masculinos y 10 (40%) femenino, en una edad comprendida entre 1 a 7 años con una media de 4 años de edad y un promedio de 4.8 años.

Se observo entre los subtipo de disfunción motora el 36% corresponde a hemipléjicos, el 28% a cuadripléjicos y diplejicos y en menor porcentaje los triplejicos con 8% (solo 2 pacientes).

Los músculos correspondientes al miembro inferior a los cuales se les inyecto BOTOX® para el tratamiento de pie equino varo fueron gemelo interno, externo, soleo, tibial anterior y posterior como se muestra en la tabla 2, se hace constar que a estos pacientes también se les realizó bloqueo a otros niveles para mejorar la espasticidad en miembros inferiores cuyos diagnósticos era hemiplejia y cuadriplejia.

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DISCUSIÓN

En Venezuela la parálisis cerebral infantil representa una de las primeras causas de invalidez en la infancia. A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parálisis cerebral, el número de niños afectados a aumentado durante los últimos 15 años. Esto es en parte debido a que más bebés críticamente prematuros y débiles están sobreviviendo por las mejoras en el cuidado intensivo, es por eso que debemos realizar mayores investigaciones para mejorar el manejo de estos niños.

Las alternativas no quirúrgicas para el tratamiento de pie equino en parálisis cerebral infantil incluyen medicamentos por vía oral, terapia física, ortesis y bloqueos neuromusculares. La cirugía esta indicada para ofrecer una posición del tobillo y pie que no interfiera con la marcha.

Diferentes trabajos Científicos se han avocado al estudio de los efectos de la toxina botulínica tipo A como los del Dr. A. Koman y colaboradores utilizando dosis de 4 a 7 Ud/Kg peso han demostrando que la duración del efecto es de 3.4 meses en diplejicos y 3.5 en hemipléjicos y el  85% de sus pacientes recibieron más de 3 sesiones de bloqueo en un intervalo de 3 a 6 meses, además se observo mejoría de la dorsiflexión dinámica de 5 a 12 grados en relación con el grupo placebo. La mejoría obtenida oscila entre el 60 y 70%.

En nuestro estudio podemos observar que los pacientes con capacidad de marcha representan el 64% (diplejicos, hemipléjicos), por tal motivo debemos ofrecer alternativas de tratamiento para mejorar la deambulación disminuyendo el consumo de energía mediante la obtención de un pie plantígrado con un paso libre durante el balanceo.

No se evidenció ninguna reacción adversa ni sistémica , ni en el sitio de inoculación.

CONCLUSIONES

Las dosis administradas son muy variables por grupo muscular, entre los diferentes autores. Los nuevos estudios apuntan al uso de dosis mayores y múltiples inyecciones para lograr respuestas más duraderas.

Medicina física y rehabilitación es importante post aplicación de la Toxina Botulínica tipo A y el uso de ortesis debe ser evaluado en forma individual.

La toxina Botulínica tipo A es una técnica segura, eficaz y sencilla para el tratamiento de la espasticidad, disminuyendo las deformidades articulares y mejorando el funcionalismo de las articulaciones y la marcha.

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